Dados do Segurado (Proprietário) |
| Nome: | |
| E-mail: | |
| Telefone para Contato: | |
| Sexo: | |
| Data de Nascimento: | |
| Estado Civil: | |
| Profissão: | |
| CPF: | |
| CEP: | |
Dados do Veículo |
| Marca: | |
| Modelo: | |
| Versão: | |
| Ano de Fabricação: | |
| Ano do Modelo: | |
| Veículo zero km: | |
| Veículo alienado (financiado): | |
| Possui dispositivo antifurto (ex: alarme): | |
| Possui kit-gás: | |
| Veículo é taxi: | |
| Portas: | |
| Opcionais: | |
Condutor Principal |
| Nome: | |
| Sexo: | |
| Data de Nascimento: | |
| Estado Civil: | |
| Profissão: | |
| CPF: | |
| Tempo de Habilitação: | |
| Utiliza o veículo para atividade comercial: | |
| CEP de Pernoite: | |
| Há mais quantos veículos na residência: | |
| Tipo de Residência: | |
| Possui garagem na residência: | |
| Possui garagem no local de trabalho: | |
| Possui garagem no local de estudo: | |
| Distância (somente ida) da residência ao local de trabalho: | |
| Distância (somente ida) da residência ao local de estudo: | |
Perfil do(s) Filho(s) (se houver) |
| Filho(s) dirige(m): | |
| Sexo do(s) filho(s): | |
| Idade do(s) filho(s): | |
Perfil do Seguro Atual (se houver) |
| Seguradora Atual: | |
| Data de Vencimento do Seguro: | |
| Classe de Bônus: | |
| Teve veículo furtado ou roubado nos últimos 24 meses: | |
| Teve veículo batido nos últimos 12 meses: | |
